Anamnèse

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Anamnèse

Consentement

Pièces jointes

Vérification

Votre anamnèse

Identité & coordonnées

Prénom *

Nom *

Date de naissance *

Pays *

Téléphone *

+41

Adresse *

E-mail *

Nom et prénom du médecin traitant

Êtes-vous assuré·e LAMal ? *

Oui

Non

Antécédents

Antécédents autres que dermatologiques

Allergies connues

Maladies cutanées personnelles (dont cancers cutanés) *

Aucune

Oui

Antécédents familiaux dermatologiques *

Aucun

Oui

Description du problème cutané actuel

Histoire / chronologie / durée / mode d'évolution *

Type de lésion *

Bouton

Plaque

Sécheresse

Bulle

Rougeur

Tache

Croûte

Nodule / grain

Autre

Répartition et localisation des lésions *

Visage

Cuir chevelu

Cou

Tronc (thorax / dos)

Bras / mains

Jambes / pieds

Plis (aisselles, aine...)

Zone génitale

Diffuse / généralisée

Autre

Symptômes associés

Traitements ou produits récents appliqués avant ou pendant l'éruption

Première consultation dermatologique pour ce problème ? *

Oui

Non

Cas similaires dans l'entourage ? *

Non

Oui

Animaux au domicile ? *

Non

Oui

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